Mohon diisi secara detail dan benar agar informasi yang kami peroleh dapat menjadi bahan pengambilan solusi dari masalah yang terjadi.

Pengaduan Online

1 2 3

NIK *

Nama *

Email *

No. Telp. *

Laporan *

Bukti Kejadian (Foto, Screenshot atau pdf) *

Tgl. Kejadian *

Tempat Kejadian *

Keterangan Kejadian *

Nama Pelaku *

Jenis Kelamin *

Usia Pelaku *

Pendidikan Pelaku *

Pekerjaan Pelaku*

Warga Negara Pelaku *

Hubungan Dgn. Korban *

Nama Korban *

Alamat *

Nama Korban *

Usia Korban *

Pendidikan Korban *

Pekerjaan Korban *

Warga Negara Korban *

Status Perkawinan *

Dengan ini menyatakan bahwa yang saya laporkan ini adalah kejadian fakta dan perlu ada tindakan dari pemerintah.

Lokasi Kantor

Tentang Kami